Καρκίνος προστάτη

Τι σημαίνει όμως μια διάγνωση καρκίνου του προστάτη;

Στο άκουσμα απο το γιατρό μιας διάγνωσης καρκίνου του προστάτη προκαλεί ποικίλλες ανησυχίες και ερωτήσεις για το ποιά είναι η καλύτερη θεραπεία για την ασθένεια και πώς αυτή θα επηρεάσει το μέλλον μου; Ποια είναι η πρόγνωσή μου; Τι επιπτώσεις άραγε να έχει η θεραπεία που επιλέγω στον τρόπο ζωής μου; Ποιες ερωτήσεις θα έπρεπε να υποβάλω στους γιατρούς μου; Πώς να κάνω τις επιλογές θεραπείας για μια ασθένεια που ξέρω τόσο λίγα; Κάθε ημέρα, εκατοντάδες άτομα που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του προστάτη, αυτοί και οι οικογένειές τους αρχίζουν να ψάχνουν απαντήσεις σε σύνθετες ερωτήσεις όπως αυτές.

Μια διάγνωση καρκίνου είναι μια εμπειρία που σου αλλάζει τη ζωή. Απαιτείται να αρχίσεις να παίρνεις μερικές σκληρές αποφάσεις που μπορούν να έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην καθημερινότητα σου για πολλά απο τα επόμενα χρόνια που έρχονται. Εάν εσύ ή κάποιος που αγαπάτε έχει διαγνωστεί με προστατικό καρκίνο, θα βρεθείτε αντιμέτωποι με διάφορες επιλογές θεραπείας, οι οποίες είναι εξίσου αποτελεσματικές, αλλά κάθε μία από τις οποίες επίσης έχει τις καλές πλευρές της και τα μειονεκτήματά της.

Κατανοώντας τη διάγνωση καρκίνου του προστάτη

Όπως πολλά άλλα άτομα που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του προστάτη, πήγατε στο γιατρό σας για μια εξέταση ρουτίνας και σας έδωσε να κάνετε ένα PSA και Δακτυλική Εξέταση (δια μέσω του πρωκτού) για να ανιχνεύσει καρκίνο του προστάτη. Κάτι ύποπτο παρουσιάζεται, και ο γιατρός σας έστειλε για μια βιοψία. Κατόπιν, μερικές ημέρες μετά από τη βιοψία, σας ανακοινώθηκε ότι βρέθηκε καρκίνος του προστάτη. Ή, είχατε παρατηρήσει αλλαγές στην ούρηση σας ή τη σεξουαλική λειτουργία σας και απευθυνθήκατε στο γιατρό σας. Κατόπιν, μετά από ένα πλήρη διαγνωστικό έλεγχο, ετέθη η διάγνωση του προστατικού καρκίνου.

Αλλά τι ακριβώς είδε ο γιατρός που εξετάζει τη βιοψία σας; Γιατί είναι σημαντικό για σας να ξέρετε με τι μοιάζουν τα καρκινικά σας κύτταρα; Τελικά, ο καρκίνος είναι καρκίνος, σωστά; Στην πραγματικότητα, ο τρόπος που τα κύτταρά σας φαίνονται στο μικροσκόπιο μπορεί να πει πολλά για την ασθένειά σας, και θα οδηγήσει συχνά σε μερικές πολύ σημαντικές αποφάσεις για τις επιλογές θεραπείας.

Το σύστημα βαθμολόγησης Gleason

Υπό κανονικές συνθήκες, τα προστατικά κύτταρά σας αναπαράγονται συνεχώς και πεθαίνουν. Και κάθε νέο προστατικό κύτταρο που αυξάνεται έχει την ίδια μορφή και εμφάνιση με όλα τα άλλα. Αλλά τα κύτταρα του καρκίνου φαίνονται διαφορετικά, και ο βαθμός στον οποίο φαίνονται διαφορετικά από τα κανονικά κύτταρα είναι αυτός που καθορίζει το βαθμό του καρκίνου. Τα χαμηλής βαθμίδας καρκινικά κύτταρα τείνουν να φανούν πολύ παρόμοια με τα κανονικά κύτταρα, ενώ τα υψηλής κακοήθειας έχουν αλλοιωθεί τόσο πολύ, που μόλις μοιάζουν με τα κανονικά κύτταρα.

Το Gleason score είναι το σύστημα που αποτελείται απο πέντε ευδιάκριτα σχέδια που τα καρκινικά προστατικά κύτταρα τείνουν να μεταμορφωθούν. Η κλίμακα τρέχει από 1 έως 5, όπου 1 αντιπροσωπεύει τα κύτταρα που είναι πολύ κοντά στα κανονικά, και 5 αντιπροσωπεύει τα κύτταρα που δεν μοιάζουν καθόλου στα προστατικά κύτταρα. Ύστερα από την εξέταση του δείγματος στο μικροσκόπιο, ο παθολογοανατόμος ορίζει έναν βαθμό Gleason στο πιό κοινό σχέδιο απο το 1 έως το 5, και έναν δεύτερο βαθμό στο επόμενο πιό κοινό σχέδιο. Οι δύο βαθμοί προστίθενται, και το αποτέλεσμα Gleason καθορίζεται. Γενικά, το αποτέλεσμα τείνει να προβλέψει την επιθετικότητα της ασθένειας και πώς θα συμπεριφερθεί. Όσο υψηλότερο το αποτέλεσμα Gleason, τόσο επιθετικότερος ο όγκος.

Ποιος ο ρόλος του PSA;

Το PSA, ή το ειδικό προστατικό αντιγόνο, είναι μία πρωτεϊνη που παράγεται από τον προστάτη και που απελευθερώνεται σε πολύ μικρές ποσότητες στην κυκλοφορία του αίματος. Όταν υπάρχει ένα πρόβλημα με τον προστάτη, όπως όταν αναπτύσσεται ένας καρκίνος, όλο και περισσότερο PSA απελευθερώνεται, έως ότου φθάνει σε ένα επίπεδο όπου μπορεί να ανιχνευθεί εύκολα στο αίμα.

Το PSA διαδραματίζει δύο διαφορετικούς ρόλους στον προστατικό καρκίνο - πρώτα ως εργαλείο ανίχνευσης προτού να εντοπιστεί η ασθένεια, και έπειτα ως τρόπος να ελεγχθεί η πρόοδος της ασθένειας μόλις διαγνωσθεί (ως δείκτης για την πρόοδο και εάν μια θεραπεία κάνει αποτελεσματικά την δουλειά της).

Τι σχέση έχει το PSA με το αποτέλεσμα του Gleason σας;

Το επίπεδο PSA που είχατε προτού να εντοπιστείτε με τον προστατικό καρκίνο, χρησιμοποιείται συχνά ως δείκτης για το πόσο προχωρημένος ήταν ο καρκίνος σας, προτού να ανιχνευθεί. Συνήθως, όσο υψηλότερο είναι το πρό διάγνωσης PSA, τόσο επιθετικότερη η ασθένεια, όπως επίσης το ίδιο ισχύει με το βαθμό Gleason. Επομένως, αυτό το επίπεδο PSA, συνδυάζεται με το αποτέλεσμα Gleason, και χρησιμοποιείται στη προσπάθεια να προβλεφθεί πώς θα ανταποκριθεί ο όγκος σας στις θεραπείες.

Προβλέποντας την πρόγνωση

Παρά τις προσπάθειες των εκατοντάδων ερευνητών, δεν υπάρχει κανένας τρόπος να προβλέψουμε με σιγουριά πώς ακριβώς θα συμπεριφερθεί ο όγκος σας και πώς θα ανταποκριθείτε σε κάποια θεραπεία. Αλλά πρέπει να είμαστε σε θέση να προβλέψουμε τι περιμένουμε έτσι ώστε να καθορίσουμε την σωστή θεραπεία.

Υποθέστε ότι θέλετε να υπολογίσετε πόσο πιθανό είναι μια συγκεκριμένη θεραπεία να εκριζώσει όλη την ασθένειά σας. Πρέπει να λάβετε υπόψη παράγοντες: Ο καρκίνος έχει δώσει μεταστάσεις; Πόσο επιθετική φαίνεται η νόσος (Gleason score); Εξαιρέθηκε όλος ο καρκίνος στο χειρουργείο; Τα νομογράμματα είναι απλουστευμένα διαγράμματα που έχουν κατασκευαστεί ειδικά για να υπολογίζουν κάθε έναν από τους παράγοντες για να παρέχουν μια ενιαία αξιολόγηση.Τελευταία έχει εισαχθεί το σύστημα βαθμολόγησης κατά ISUP το οποίο σε συνδυασμό με το Gleason score δίνει μια πιο ακριβή αξιολόγηση όσον αφορά στην επιθετικότητα των καρκινικών κυττάρων

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τα νομογράμματα δεν προβλέπουν το θάνατο από τον προστατικό καρκίνο - ένα άτομο μπορεί να ζήσει για πολλά έτη παρά τις υποτροπές - αλλά μπορούν να βοηθήσουν να αποφασιστεί εάν κάποιος πρέπει να υποβληθεί σε πρόσθετες θεραπείες.

Ο ρόλος της ταχύτητας αύξησης του PSA (PSA Velocity) και του PSA density

Οι ερευνητές έχουν εξετάσει περισσότερο το πόσο γρήγορα αυξάνεται το PSA, ή η ταχύτητα PSA (PSA Velocity). Έχοντας μελετήσει την ταχύτητα αύξησης σε μερικές εκατοντάδες άτομα, βρήκαν κάτι απίστευτο: τα άτομα των οποίων το PSA αυξήθηκε περισσότερο από 2,0 ng/mL ετησίως, πρίν υποβληθούν στη θεραπεία, έτειναν να έχουν τα χειρότερα αποτελέσματα συνολικά.

Ήταν πιθανότερο να έχουν ασθένεια που είχε εξαπλωθεί ήδη. Αυτό δεν σημαίνει ότι τα άτομα με γρήγορα αυξανόμενες τιμές PSA θα πεθάνουν από τον προστατικό καρκίνο αμέσως, αλλά σημαίνει ότι τα άτομα που εμπίπτουν σε αυτήν την κατηγορία πρέπει να παρακολουθούνται τακτικότερα απο τους γιατρούς τους.

Η πυκνότητα του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA-D) είναι το επίπεδο του PSA ορού διαιρούμενο με τον όγκο του προστάτη. Όσο υψηλότερο είναι το PSA-D, τόσο πιο πιθανό είναι να υπάρχει κλινικά σημαντικός PCa. Αρκετές μελέτες βρήκαν ότι PSA-D πάνω από 0,1-0,15 ng/mL/cc είναι προγνωστικό καρκίνου προστάτη. Οι ασθενείς με PSA-D κάτω από 0,09 ng/mL/cc βρέθηκαν απίθανο (4%) να διαγνωστούν με csPCa (κλινικά σημαντικό καρκίνο προστάτη). Το PSA-D είναι επίσης ένας από τους ισχυρότερους προγνωστικούς παράγοντες που ενσωματώνονται στους υπολογιστές κινδύνου για αποφάσεις βιοψίας.

Αρχική Θεραπεία: Ζυγίζοντας τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα

Υπάρχουν τρεις πολύ διαφορετικοί τύποι αρχικών θεραπειών για τον εντοπισμένο προστατικό καρκίνο:

• ✓ Προσεκτική παρακολούθηση (Ενεργή επιτήρηση)
• ✓ Εστιακή θεραπεία
• ✓ Χειρουργική επέμβαση
• ✓ Θεραπεία ακτινοβολίας

Η θεραπεία που αφορά στη χειρουργική επέμβαση και την ακτινοβολία μπορεί να οδηγήσει στην ίαση (ελεύθερος απο τη νόσο για πάνω απο πέντε έτη) σε περισσότερο από το 90% των ατόμων με εντοπισμένο προστατικό καρκίνο. Το πρώτο βήμα σας είναι να καταλάβετε τι πραγματικά πρεσβεύει κάθε μια από τις θεραπευτικές επιλογές.

Ενεργή παρακολούθηση

Ξέρουμε ότι μερικοί προστατικοί καρκίνοι αυξάνονται πιό αργά από ότι άλλοι. Εάν οι θεραπείες ήταν εύκολες και είχαν λίγες παρενέργειες, η περιττή θεραπεία των βραδέως αυξανόμενων καρκίνων θα ξεπερνούσε τα οφέλη. Η έννοια της ενεργούς παρακολούθησης (ή προσεκτική αναμονή) έχει προκύψει ως βιώσιμη επιλογή για άτομα που έχουν αποφασίσει να μην υποβληθούν στην άμεση θεραπεία της χειρουργικής επέμβασης ή ακτινοβολίας.

Για τα άτομα που έχουν πολύ αργή ανάπτυξη ή σε πολύ αρχικό στάδιο καρκίνους, η άμεση θεραπεία μπορεί να μην έχει νόημα. Αντ' αυτού, υποβάλλονται σε τακτική παρακολούθηση, με συχνούς ελέγχους PSA, βιοψίας, μαγνητικής και δακτυλικής εξέτασης. Η χρήση του υπερήχου, της αξονικής, της ΡΕΤ/Αξονικής και του σπινθηρογραφήματος οστών μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να ελεγχθεί η πρόοδος.

Μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι τα άτομα μεγαλύτερα των 65 ετών, καθώς και εκείνοι που έχουν χαμηλής κακοήθειας όγκους, μπορούν να ωφεληθούν, καθώς είναι πιθανότερο να πεθάνουν με τον προστατικό καρκίνο, παρά από αυτόν. Επίσης είναι καλή επιλογή αν έχετε άλλες σοβαρές παθήσεις (καρδιακές, διαβήτη).

Εστιακή Θεραπεία

Τα τελευταία 20 χρόνια όλο και περισσότεροι άνδρες ανιχνεύονται σε πρώιμα στάδια με μικρούς όγκους που καταλαμβάνουν 5-10% του προστάτη και με τάση να είναι στον ένα λοβό (Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία - Κατευθυντήριες οδηγίες 2019). Επίσης χρειάζονται 1410 άνδρες να υποβληθούν σε εξέταση PSA για να ανευρεθούν 48 άνδρες με καρκίνο και τελικά απο αυτούς να καταλήξει μόνο 1 θάνατος. Άρα οι υπόλοιποι 47 θα λάβουν μία θεραπεία με τις αναπόφευκτες συνέπειες της στυτικής δυσλειτουργίας (ανικανότητας) και της ακράτειας ούρων. Αυτό ονομάζεται υπερδιάγνωση και υπερθεραπεία.

Για να αποφευχθεί ακριβώς αυτή η υπερθεραπεία και απο το άλλο άκρο της ενεργής παρακολούθησης γεννήθηκε η ανάγκη της εστιακής θεραπείας.

Ένα μάθημα ανατομίας και φυσιολογίας

Προτού να αναφερθούμε στις λεπτομέρειες της χειρουργικής επέμβασης ή της ακτινοβολίας, θα πρέπει να καταλάβετε που βρίσκεται ο προστάτης, τι είναι και τι τον περιβάλλει. Ο προστάτης είναι ένα όργανο που ανευρίσκεται μόνο στους άνδρες. Έχει δύο βασικές λειτουργίες: να βοηθά στη καλή λειτουργία της κύστης και στην φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία.

Βρίσκεται ακριβώς κάτω απο την κύστη, μπροστά απο το ορθό έντερο και περιβάλλει την ουρήθρα. Ήδη στην ηλικία των 50 ετών οι μισοί άνδρες έχουν διογκωμένο προστάτη, και στην ηλικία των 80 ετών σχεδόν το 100%.

• • Σφιγκτήρας: Κάτω απο τον προστάτη, η ουρήθρα αγκαλιάζεται απο τον ουρηθρικό σφιγκτήρα. Εάν ο σφιγκτήρας τραυματισθεί, μπορεί να προκύψει ακράτεια ούρων.
• • Σπερματοδόχες κύστεις: Πίσω από τον προστάτη. Η απώλεια τους κατά το χειρουργείο καθιστά τα άτομα υπογόνιμα.
• • Αγγεία & Νεύρα (Νευρικά δεμάτια): Κολλημένα με τις πλευρές του προστάτη. Εάν αυτά τα νεύρα υποστούν βλάβη, η δυνατότητα να επιτευχθεί η στύση χάνεται (η σεξουαλική επιθυμία δεν επηρεάζεται).
• • Ορθό έντερο: Πίσω από τον προστάτη. Η βλάβη του (συνήθως από ακτινοβολία) μπορεί να οδηγήσει σε πρωκτική αιμορραγία ή διάρροια.

Ριζική Προστατεκτομή

Η έννοια της χειρουργικής προσέγγισης είναι απλή: απομονώστε τον όγκο και αφαιρέστε τον. Η πλειονότητα των ασθενών με καρκίνο προστάτη παρουσιάζουν την λεγόμενη "κυρίαρχη βλάβη" (index lesion), την εστία δηλαδή με το μεγαλύτερο Gleason score. Πολλοί μικροί όγκοι (Gleason 3+3=6) έχουν χαμηλή επιθετικότητα και σπάνια δίνουν μεταστάσεις.

Στην προστατεκτομή, ολόκληρος ο προστάτης και οι σπερματοδόχες κύστεις αφαιρούνται. Στον πιό κοινό τύπο, γνωστό ως ριζική οπισθοηβική προστατεκτομή, η επέμβαση είναι εξωπεριτοναϊκή (δεν μπαίνουμε στον σάκο που περιέχει τα έντερα). Αφού αφαιρεθεί ο προστάτης, ο χειρούργος ράβει και ενώνει την ουρήθρα με την κύστη (αναστόμωση). Τοποθετείται ένας καθετήρας για 7-10 ημέρες ώστε να επουλωθεί η περιοχή.

Η ριζική περινεϊκή προστατεκτομή εκτελείται λιγότερο συχνά στις μέρες μας, καθώς οι περισσότεροι χειρουργοί θεωρούν οτι είναι πιό δύσκολο να δουν τις περιβάλλουσες ανατομικές δομές για να διατηρήσουν τη στύση και την εγκράτεια.

Ριζική προστατεκτομή με διατήρηση των αγγειονευρωδών σωματίων

Η πιο σημαντική εξέλιξη είναι η τεχνική της διατήρησης των αγγειονευρωδών σωματίων (νεύρων στύσης). Εάν δεν δείξει καμία προσοχή ο χειρουργός στη διατήρησή τους, σχεδόν πάντα χάνεται η στυτική λειτουργία. Προκειμένου να διατηρηθούν τα νεύρα, ο χειρούργος πρέπει προσεκτικά να αφαιρέσει στις άκρες του (την κάψα) τον προστάτη.

Εάν υπάρχουν καρκινικά κύτταρα πέρα απο εκεί που έχει κόψει ο χειρούργος (αν έχει δώσει μετάσταση), δεν θα έχει επιτευχθεί θεραπεία. Εάν ο χειρουργός δεν θεωρεί ότι μπορεί να σας θεραπεύσει αφήνοντας τα νεύρα άθικτα, τότε τα νεύρα δεν θα διατηρηθούν.

Τα νεύρα είναι όπως τα ηλεκτρικά καλώδια. Η λειτουργία τους είναι να μεταφέρουν έναν σπινθήρα στα μυικά κύτταρα. Εάν το νεύρο πρόκειται να πεθάνει, ο μυς δεν μπορεί να λειτουργήσει επειδή χάνει τον σπινθήρα. Εάν ο χειρούργος αισθάνεται ότι τα νεύρα δεν μπορούν να διατηρηθούν, η στυτική λειτουργία χάνεται.

Λαπαροσκοπική - Ρομποτική χειρουργική επέμβαση

Στη λαπαροσκοπική χειρουργική -που σημειωτέον εκτελείται απο την ιατρική ομάδα μας με μεγάλη επιτυχία λόγω της αυξημένης εμπειρίας μας- γίνονται στην κοιλιά τέσσερις ή πέντε πολύ μικρές τομές. Μέσω αυτών παρεμβάλλεται μικροσκοπική βιντεοκάμερα και εργαλεία. Οι περαιτέρω τελειοποιήσεις οδήγησαν στην ανάπτυξη της ρομποτικής διεπαφής, όπου ο χειρούργος κινεί τα μέλη του ρομπότ μέσω τηλεχειρισμού.

Τα οφέλη είναι προφανή: μικρότερες τομές, λιγότερη απώλεια αίματος και πιό σύντομη παραμονή στο νοσοκομείο. Εάν εκτελείται από έναν πεπειραμένο χειρούργο, τα αποτελέσματα μπορούν να είναι τόσο καλά όσο και της παραδοσιακής ανοικτής χειρουργικής, και σε μερικές περιπτώσεις καλύτερα επειδή είναι λιγότερο επεμβατική.

Η σημασία της χειρουργικής δεινότητας

Η ριζική προστατεκτομή είναι μία πολύ λεπτή επέμβαση, και η διαφορά μεταξύ ενός καλού χειρουργού και ενός εξαιρετικού χειρουργού μπορεί να έχει επιπτώσεις στο αποτέλεσμα. Τουλάχιστον, πρέπει να εξασφαλίσετε ότι ο χειρουργός που επιλέγετε είναι κάποιος στον οποίο έχετε την εμπιστοσύνη, και κάποιος που έχει αρκετή εμπειρία για όχι μόνο να εκτελέσει την επέμβαση, αλλά για να κάνει επίσης μια αλλαγή της θεραπείας αφού σας έχει ενημερώσει εάν προέκυπτε η ανάγκη.

Η θεραπεία ακτινοβολίας

Ο στόχος της θεραπείας ακτινοβολίας είναι να σκοτωθούν τα προστατικά κύτταρα καρκίνου εκεί που ζουν. Πολύ υψηλές δόσεις των ακτίνων X στοχεύουν τον προστάτη από το εξωτερικό. Με την τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία, ένα πρόγραμμα χαράζει την ακριβή θέση των όγκων. Η IMRT (μεταβαλόμενης ισχύος ακτινοβολία) επιτρέπει στους ακτινοθεραπευτές να τροποποιήσουν την ένταση των δόσεων, μειώνοντας τις παρενέργειες στην κύστη και το ορθό έντερο που βρίσκονται ακριβώς δίπλα.

Η σημασία του προγραμματισμού δόσεων:

Ακριβώς όπως η χειρουργική ικανότητα, έτσι και η ικανότητα του ακτινοθεραπευτή παίζει σημαντικό ρόλο. Επειδή ο προστάτης περιβάλλεται από εσωτερικά όργανα, μια δέσμη ακτίνων ένα χιλιοστό προς κάποια πλευρά μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη υγιούς ιστού.

Η Βραχυθεραπεία

Η βραχυθεραπεία ή εμφύτευση ραδιενεργών κόκκων σκοτώνει τα κύτταρα μέσα από τον ίδιο τον προστάτη. Μικροσκοπικοί μεταλλικοί κόκκοι (ιώδιο ή παλλάδιο) εισάγονται στον προστάτη μέσω βελόνων απο το περίνεο. Οι σπόροι εκπέμπουν ακτινοβολία για αρκετούς μήνες και μετά το ραδιενεργό υλικό διασπάται και οι σπόροι παραμένουν αβλαβείς. Όπως και η εξωτερική ακτινοβολία, έχει υψηλά ποσοστά παρενεργειών απο το γαστρεντερικό σύστημα.

Ορμονοθεραπεία & Άλλες Θεραπείες

Η νεοεπικουρική ορμονοθεραπεία: Η ορμονοθεραπεία αποτρέπει την απελευθέρωση της τεστοστερόνης, η οποία τροφοδοτεί τον καρκίνο. Σύντομα διαστήματα με ορμονοθεραπεία (πριν την ακτινοβολία) μπορεί να συρρικνώσουν μεγαλύτερους όγκους, διευκολύνοντας την ακτινοβολία. Επίσης χρησιμοποιείται σε προχωρημένα στάδια.

Η κρυοθεραπεία: Το αργόν ή το υγρό άζωτο εισέρχεται στον προστάτη, παγώνοντας και καταστρέφοντας τα κύτταρα. Τα ποσοστά για στυτική δυσλειτουργία και ακράτεια παραμένουν υψηλά.

Υψηλής έντασης υπέρηχοι (HIFU): Λειτουργεί αντίστροφα θερμαίνοντας τα κύτταρα μέχρι να οδηγηθούν στο θάνατο. Χρησιμοποιείται στην Ευρώπη με σχετικά καλά ποσοστά επιτυχίας.